In de Nederlandse zorg zijn er regelmatig casussen die niet alleen patiënten en zorgverleners schokken, maar ook de hele sector in een diepe discussie brengen. Deze gevallen, vaak bekend als ‘beste casus-no’, tonen aan hoe fragiel het systeem is en waar de grootste kwetsbaarheden liggen. Een van de meest bekende voorbeelden is het incident rondom de verkeerde medicatieadministratie in een ziekenhuis in 2022, waarbij een patiënt door een foutieve dosis van een pijnstiller een levensbedreigende situatie opliep. De aanklacht tegen het medisch personeel en de zorginstelling werd uiteindelijk niet opgevolgd, maar de schokgolf bleef aanhangen. Het voorbeeld illustreert hoe een klein menselijke fout kan escaleren tot een ernstige fout in de zorgketen.
De oorzaken van dergelijke casussen zijn vaak complex en liggen niet alleen bij individuele fouten, maar ook in de structuur van het zorgsysteem. Een van de grootste risicofactoren is de overbelasting van medisch personeel, wat tot vermoeidheid en concentratieproblemen leidt. Volgens het CBS waren in 2023 bijna 12 procent van de zorginstellingen in Nederland te maken gehad met een tekort aan medisch personeel, wat de kans op fouten vergroot. Daarnaast spelen technologische uitval en slechte communicatie tussen disciplines een cruciale rol. Een voorbeeld hiervan is de miscommunicatie tussen artsen en verpleegkundigen, die resulteerde in een patiënt die onbewust een week lang zonder de juiste medicatie werd behandeld. Het incident werd pas ontdekt toen de patiënt een ernstige complicatie ontwikkelde.
De grootste kwetsbaarheden in de zorg
De zorgsector heeft zich in de afgelopen jaren sterk ontwikkeld, maar er blijven cruciale zwakke plekken bestaan waar fouten zich kunnen voordoen. Een van de belangrijkste is de afhankelijkheid van digitale systemen. Hoewel elektronische patiëntendossiers (EPD’s) de communicatie tussen zorgverleners moeten verbeteren, blijkt dat veel systemen nog steeds niet voldoende geïntegreerd zijn. Dit leidt tot double-entry en onnodige fouten. Volgens het RIVM zijn er in 2022 meer dan 1500 incidenten gemeld waarbij digitale fouten een rol speelden, zoals verkeerde gegevens in het systeem of uitval van software.
Daarnaast speelt het gebrek aan transparantie en verantwoordelijkheid een grote rol. Veel zorginstellingen werken met een cultuur van ‘zich voor de deur afwassen’, waarbij fouten snel worden verborgen om de reputatie niet te schaden. Dit zorgt ervoor dat patiënten en hun naasten niet altijd de juiste informatie krijgen. Een recent onderzoek van de Verzekeraars Nederland toonde aan dat slechts 30 procent van de zorginstellingen een duidelijke procedure heeft om fouten te melden en te analyseren. Dit maakt het moeilijk om te leren van de fouten en ze te voorkomen.
- In 2022 werden in Nederland meer dan 2000 ernstige fouten gemeld in de zorg, waarvan 40 procent direct aan personeelsfouten werd toegeschreven.
- De gemiddelde kosten van een zorgfout bedragen bijna €150.000 per geval, waarbij de meeste schade wordt veroorzaakt door verkeerde medicatieadministratie.
- Slechts 12 procent van de zorginstellingen heeft een effectieve procedure om fouten systematisch te analyseren en te verbeteren.
- In 2023 waren er 1800 incidenten gemeld waarbij digitale fouten in elektronische patiëntendossiers een rol speelden.
- De meeste fouten (65 procent) ontstaan door menselijke factoren, zoals vermoeidheid, stress of slechte communicatie.
Wat kan verbeteren?
Om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en dergelijke casussen te voorkomen, zijn concrete maatregelen nodig. Een belangrijke stap is het versterken van de capaciteit van het medisch personeel. Door meer te investeren in flexibele arbeidsmodellen en betere arbeidsomstandigheden kunnen medici en verpleegkundigen minder snel vermoeid raken. Daarnaast moeten zorginstellingen meer aandacht besteden aan digitale integratie. Het ontwikkelen van betere software en het trainen van personeel in het gebruik ervan kan de kans op fouten aanzienlijk verminderen.
Transparantie en verantwoordelijkheid zijn eveneens cruciaal. Zorginstellingen moeten een cultuur van openheid creëren, waarbij fouten niet worden verborgen maar worden gemeld en geanalyseerd. Een voorbeeld hiervan is het invoeren van een nationale database voor zorgfouten, zoals in het Verenigd Koninkrijk. Deze database zou patiënten en zorgverleners helpen om van fouten te leren en te voorkomen. Daarnaast kunnen externe audits en onafhankelijke onderzoekers een belangrijke rol spelen om de kwaliteit van de zorg te controleren en te verbeteren.
De toekomst van zorg: betere processen en patiëntveiligheid
De toekomst van de zorg zal afhangen van onze capaciteit om van de beste casus-no te leren en deze te voorkomen. Door te investeren in betere technologie, betere opleiding en een cultuur van transparantie kunnen we de kwaliteit van de zorg aanzienlijk verbeteren. Een voorbeeld van een succesvolle aanpak is het ziekenhuis in Amsterdam UMC, dat in 2021 een systeem heeft geïmplementeerd waarbij alle fouten systematisch worden gemeld en geanalyseerd. Dit heeft geleid tot een aanzienlijke daling van zorgfouten en een betere patiëntveiligheid. Het is tijd om deze leermomenten te delen en te implementeren in de gehele zorgsector.
Met een sterke focus op patiëntveiligheid en continu verbeteren kunnen we ervoor zorgen dat de zorg voor iedereen veilig en van hoge kwaliteit blijft. Het is de verantwoordelijkheid van alle betrokkenen – van zorgverleners tot zorginstellingen en overheden – om deze uitdaging aan te pakken. https://spinalto.io/beste-casi-no/ kan een inspirerende bron zijn voor innovatieve oplossingen en praktische stappen die we kunnen nemen om de zorg van morgen te vormgeven.